晚期妊娠引产

引产 2019-11-09 22:41  浏览 :207

    妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动,达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境,解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一,引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。但如果应用不得当,将危害母儿健康,对母儿都存在潜在的风险,如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等,因此,应严格掌握引产的指征、规范操作,以减少并发症的发生。本指南主要是提供妊娠晚期促宫颈成熟和引产方面、符合循证医学的建议。


    一、引产的主要指征:


    1、延期妊娠(妊娠已达41周仍未临产者)或过期妊娠。


    2、母体疾病,如严重的糖尿病、高血压、肾病等。


    3、胎膜早破,未临产者。


    4、胎儿因素,如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。


    5、死胎及胎儿严重畸形。


    二、引产禁忌症:


    1、绝对禁忌症:孕妇严重合并症及并发症,不能耐受阴道分娩者,如:


    (1)子宫手术史,主要是指古典式剖宫产术,未知子宫切口的剖宫产术,穿透子宫内膜的肌瘤剔除术,子宫破裂史等。


    (2)前置胎盘和前置血管。


    (3)明显头盆不称。


    (4)胎位异常,横位,初产臀位估计不能经阴道分娩者。


    (5)宫颈浸润癌。


    (6)某些生殖道感染性疾病,如疱疹感染活动期。


    (7)未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。


    (8)对引产药物过敏者。


    2、相对禁忌症:


    (1)子宫下段剖宫产史。


    (2)臀位。


    (3)羊水过多。


    (4)双胎或多胎妊娠。


    (5)经产妇分娩次数大于等于5次者。


    三、引产前准备


    1、严格掌握引产指征。


    2、仔细核对预产期,防止人为的早产和不必要的引产。


    3、判断胎儿成熟度:如果胎肺未成熟,如情况许可,尽可能先促胎肺成熟后在引产。


    4、详细检查骨盆大小即形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等,排除阴道分娩禁忌症。


    5、在引产前应行胎心监护和超声检查,了解胎儿宫内状况。


    6、妊娠合并内科疾病及产科并发症者,在引产前,充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险,并进行相应检查,制定详细的防治方案。


    7、医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理,要严密观察产程,做好详细记录,引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。


    四、评价宫颈成熟度


    目前公认的评估成熟度常用的方法是Bishop评分法,评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越高,引产成功率越高。评分小于6分提示宫颈不成熟,需要促宫颈成熟


    五、促宫颈成熟的方法


    (一)、前列腺素制剂促宫颈成熟


    如果宫颈评分<6分,则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。pg促宫颈成熟的主要机制,一是通过改变宫颈细胞外基质成分,软化宫颈,如激活胶原酶,是胶原纤维溶解和基质增加;二是影响宫颈和子宫平滑肌,使宫颈平滑肌松弛,宫颈扩张,宫体平滑肌收缩,牵拉宫颈;三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。


    目前临床使用的前列腺素制剂有:


    (1)PGE2制剂,如阴道内栓剂(可控释地诺前列酮栓,商品名:普贝生);


    (2) PGE1类制剂,如米索前列醇。上述药物均在西方国家用于促宫颈成熟。目前,可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局(FDA)和中国食品与药品管理局(SFDA)批准,可用于妊娠晚期引产前的促宫颈成熟。近年来,米索前列醇被广泛用于促宫颈成熟,我国和美国对对其进行了大量的研究,证明合理使用是安全有效的,2003年美国FDA已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除。


    1、可控释地诺前列酮栓,是一种可控制释放的前列腺素E2制剂,含有10mg地诺前列酮,以0.3mg/h的速度缓慢释放,低温保存。


    (1)优点:可以控制药物释放,在出现宫缩过强或过频时能方便取出。


    (2)应用方法:外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处,将其旋转90埃顾梁嶂糜谝醯篮篑仿。擞诒3衷弧T谝醯劳獗A?~3cm终止带以便于取出。在药物置入后,嘱孕妇平卧位20~30min以利于吸水膨胀。2h后复查,仍在原位后可活动。


    (3)出现一下情况时应及时取出:①。临产。②放置12h后。③如出现过强和过频宫缩、过敏反应或胎心率异常时。④如取出后宫缩过强、过频仍不缓解,可使用宫缩抑制剂。


    2、米索前列醇:是一种人工合成的前列腺素E1类似物,有100ug和200ug两种片剂,主要用于防治消化道溃疡,大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。实用米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点,尤其适合基层医疗机构应用。米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经 FDA和SFDA认证,但美国妇产科学会(ACOG)2003年有重申对米索前列醇在产科领域使用的规范,参考ACOG2003的规范标准并结合我国米索前列醇临床应用经验,中华医学会妇产科学分会产科学租成员与相关专家经过多次讨论,制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下:


    ⑴用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。


    ⑵每次阴道内放药剂量为25ug,放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩,在重复使用米索前列醇前应作阴道检查,重新评估宫颈成熟度,了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50ug,以免药物吸收过多。


    ⑶如需加用缩宫素,应该在最后一次放置米索前列醇后4小时以上,并阴道检查证实药物已经吸收。


    ⑷使用米索前列醇者应在产房观察,监测宫缩和胎心率,一旦出现宫缩过强或过频,应立即进行阴道检查,并取出残留药物。


    ⑸有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。


    3、应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项:


    ⑴孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。


    ⑵有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。


    ⑶胎膜早破者禁用前列腺素制剂。


    ⑷主要的副作用是宫缩过频、过强,要专人观察和记录,发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物,必要时使用宫缩抑制剂。


    ⑸已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。


    (二)、其他促宫颈成熟的方法


    主要是机械性扩张,种类很多,包括低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等,需要在阴道无感染及胎膜完整时才能使用。主要是通过机械刺激宫颈管,促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈管软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。


    六、缩宫素静滴引产、


    小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法,但在宫颈不成熟时,引产效果不好。其特点是:可随时调整用药剂量,保持生理水平的有效宫缩,一旦发生一场可随时停药,缩宫素作用时间短,半衰期约为5~12min.


    1、引产方法:静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量,最好使用输液泵。起始剂量为2.5mu/min开始,根据宫缩调整滴速,一般每隔30min调整一次,直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定标准为10min内出现3次宫缩,每次宫缩持续30~60s.最大滴速一般不得超过10mu/min,如达到最大滴速,仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5%葡萄糖500ml中加5u缩宫素即1%缩宫素浓度,相当于每毫升液体含10mu缩宫素,先将滴速减半,再根据宫缩情况进行调整,增加浓度后,最大增至20mu/min,原则上不再增加滴速和浓度。


    2、注意事项:


    ⑴要专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录,调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。


    ⑵警惕过敏反应。


    ⑶禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用药。


    ⑷用量不宜过大,以防止发生水中毒。⑸宫缩过强及时停药缩宫素,必要时使用宫缩抑制剂


    七、人工破膜术引产


    用人工的方法使胎膜破裂,引起前列腺素和缩宫素释放,诱发宫缩。适用于宫颈成熟的孕妇。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管、破裂和胎儿损伤。不适用于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜,以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心、破膜后观察羊水性状和胎心变化情况。单纯应用人工破膜术效果不好时,可加用缩宫素静脉滴注。


    八、引产中的产程管理及注意事项


    1、引产使应严格遵循操作规范,严格掌握适应症及禁忌症,严禁无指征的引产。


    2、根据不同个体选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。


    3、不能随意更改和追加剂量。


    4、操作准确无误。


    5、密切观察产程,仔细记录。


    6、一旦进入产程常规行胎心监护,随时分析监护结果。


    7、若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等征候,应:


    ⑴立即停止适用催产药物。


    ⑵立即左侧卧位、吸氧、静脉输液(不含缩宫素)。


    ⑶静脉给子宫松弛剂,如羟苄羟麻黄碱或25%硫酸镁等。


    ⑷立即行阴道检查,了解产程进展,未破膜者并给予人工破膜术,观察羊水有无胎粪污染及其程度,


    经上述综合处理,尚不能消除危险因素,短期内又无阴道分娩可能,或病情危重,应迅速选用剖宫产终止妊娠。

发布评论
登录后方可评论!点击登录
全部评论 (0)
暂无评论, 快来抢沙发!
李小红 安陆市第二人民医院 | 主治医师 | 仁医网特聘专家
回答428 文章184 财富736
更多李小红的文章
热门文章